某男，75岁，年7月就诊
一周前因体检发现肝多发囊肿，有一囊肿较大，医院进行“射频消融”手术，称该院此项技术成熟，已做过千余例，万无一失，手术过程中不幸发生机械故障，引起肝脏大出血导致休克。急请多科会诊，给予止血、输血等治疗，待病情稍缓即转回北京继续治疗。患者拒绝肝脏插管引流手术，邀请我诊治。
初诊时见其面色苍白，呈半坐位，汗出如流，喘息不止，语声低细，自感胸腹有填塞感，伴心悸气短，扪其皮肤发冷，舌暗淡，苔薄白，脉细数。腹部超声提示：肝实质与肝包膜之间积血约ml。根据其手术机械故障导致肝脏受损，络破血瘀，瘀血留滞肝脏内，导致肝气不舒，新血不得归经，予复元活血汤治疗，心主血脉，大量失血，心神失养，故心悸汗出，合用生脉散。
处方柴胡10g当归10g大*6g桃仁10g
红花8g穿山甲10g水蛭8g*参10g
麦冬10g五味子10g
水煎服，每日1剂
服药3剂症状即大有改善
患者出院回家，继续服中药治疗，处方改为血府逐瘀汤加生*芪，每日1剂，另加大*蛰虫丸3g，2次/d。
患者出院10天后再次复查腹部超声，肝脏血肿已全部吸收，其住院期间主诊大夫大为惊叹，难以置信血肿竟然吸收如此迅速。后继以血府逐瘀胶囊口服1月调养善后，随访3年，身体健康，工作、生活已如常人。
分析：
肝脏质地脆弱，血运丰富，结构和功能复杂，一旦损伤则后果严重。肝包膜下血肿是肝脏损伤的常见征象，多发生于肝外伤患者。本案患者的血肿经腹部超声估测ml，如此巨大的肝血肿实属罕见，极易破裂引起大出血。
外科穿刺引流是西医治疗本病的首选措施，但因患者年老体弱，难再承受手术。常规保守治疗效果通常较差，血肿日久一旦机化则难以吸收，恐成痼疾。由于血液是最好的培养基，血肿存在时间越长，感染机会相应增加，容易形成肝脓肿，引起脓*血症。
该患者为手术中机械故障导致的肝包膜下血肿，属中医“金刀损伤”范畴。房老在治疗外伤及术后瘀血留于胁下，痛不可忍时常用复元活血汤。此方始载于李东垣的《医学发明》，由柴胡，大*，桃仁，红花，当归，穿山甲，瓜蒌根，甘草组成，既活血祛瘀，又疏肝通络，可使瘀去新生，气行络通，是治疗跌打损伤，瘀血阻滞的常用方，有“伤科第一方”之称。该患者属于外伤出血导致肝脉瘀阻，气滞血瘀，其瘀血不除，新血不生，气虚无援，荣养失职，血运乏畅，故以补虚活血法。《素问?阴阳应象大论篇》曰“血实宜决之，气虚宜掣引之。”王清任指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”
患者正气亏虚，治疗时若专事化瘀，必攻伐太过，以犯虚虚之戒，使气益虚，血更不得行，若纯以补气，必壅滞气机，则血愈瘀滞，血肿难除，因此必须补气活血并施，以补气药鼓舞正气，以活血之品通行经络而散血肿。补而兼行，标本兼顾，相互为用，使补气而不滞，活血而不伤正，不但气血之虚得助，瘀血之化亦较速。
生*芪不但可以补虚，还可以活血。仲景在《金匮要略》中以*芪桂枝五物汤治疗血痹虚劳者，南朝陶弘景在《本草经集注》中首载*芪“透五脏间恶血”，明代时期李时珍《本草纲目》中也强调*芪可以“透恶血”。药理研究证实，生*芪可以扩张血管，改善微循环，增加器官血流量，减少血小板黏着和聚集，增加纤维溶酶活性，促进已形成的纤维蛋白溶解，降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，促进炎性渗出物吸收。
房老总结在治疗出血性疾病的过程中，提倡活血与止血兼顾。应根据患者出血量的多少，出血时间长短，体质之盛衰和患者年龄来决定活血的法度，如属成年体格健壮且出血时间已较长者则活血化瘀之力重，反之则力轻。在活血的同时应注意调气，组方时尽量选择既能活血又能止血的双向作用药如大*、三七等，使活中有止。若因跌打损伤出血者，用复元活血汤，大承气汤，血府逐瘀汤；妇科肿瘤，月经出血用桂枝茯苓丸；痛经，宫外孕出血者用活络效灵丹；消瘦、纳差、面色黧黑、肌肤甲错者，乃因血脉不畅导致营养不良，即血痹而致虚劳者，宜大*蛰虫丸。临床上对于出血证的治疗要灵活变通，不可死搬硬套，拘执一法，应视患者体质状况，出血量多少，伤口大小不同而施药。
本次讲座给予临床医生重大启示，开拓了在场师生们的临床思路，赢得了广泛好评！
完
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